写于 2018-11-16 03:03:00| 无需申请送彩金| 自动送彩金
作者:Soleimani,Mehrdad Mehrabi,Ari​​aneb;心情,Zhoobin A; Fonouni,Hamidreza;在Calot,组织损伤风险增加的情况下,部分胆囊切除术(PC)是标准胆囊切除术的替代选择我们报告了我们对PC治疗患者的经验并回顾了文献54例患有复杂性急性胆囊炎的患者接受了PC治疗,包括常规部分胆囊切除术(CPC; n = 48)和腹腔镜部分胆囊切除术(LPC; n = 6)临床诊断通过超声检查验证。此外,我们回顾了1190例已发表的非常规手术的已发表病例(1972-2005)对于严重的胆囊炎,包括胆囊造口术,CPC或LPC文献回顾,包括我们的病例,显示男性:女性比例为13:1主要手术适应症为严重急性胆囊炎手术包括胆囊造口术(658%)和PC(342%) )随访(n = 1190),胆漏(48%),保留结石(46%),复发症状(23%),伤口感染(19%),持续性顽固发现瘘管(09%),胆管引流时间延长(02%),总死亡率为94%133例患者因术后并发症(如复发症状,胆总管结石残留或持续存在)胆汁瘘),需要再次手术,包括121例(901%)胆囊切除术,而另外11例患者接受其他手术,如胆总管探查或瘘管闭合复杂急性胆囊炎治疗的手术趋势已从仅改变胆囊造口术,CPC和LPC随着PC的逐渐增加而进行胆囊造口术近年来LPC与CPC的比例也有所增加似乎PC是一种安全的治疗复杂急性胆囊炎的方法无论是适应症还是需要标准胆囊切除术的替代技术正在改变,应在未来的研究中评估急性胆囊炎的诊断作为常见原因o随着超声检查和肝胆扫描的发展,急腹症明显改善1估计有10%的人患有胆结石,多达三分之一的患者发生急性胆囊炎胆囊切除术治疗复发性胆绞痛或急性胆囊炎是其中最常见的一例由普通外科医生执行的常见主要外科手术,每年在美国造成约500,000例手术。超过90%的急性胆囊炎患者在1至4天内完全缓解2但是,许多患者需要手术或发生一些并发症患者非结石性胆囊炎的死亡率可能在1%至46%之间,远远超过结石性胆囊炎患者的预期死亡率3-5为预防危及生命的并发症,及时诊断和手术治疗至关重要外科医生的态度已经从过去改变了(对于fe的医疗手术前几周到现在(尽快进行胆囊切除术)治疗胆囊炎6-8在严重炎症和纤维化,门静脉高压症和Mirizzi综合征进行胆囊切除术时,主要危险是损伤主要胆管或解剖Calot,三角区时异常的肝动脉这些情况使解剖结构难以识别已经发现了许多种救赎,例如几周后的医疗和手术,胆囊造口术,常规部分胆囊切除术(CPC),最近,腹腔镜部分切除术胆囊切除术(LPC)胆囊造口术可能适用于急性发炎的胆囊,这种胆囊已成为一种轻微的肿块。对于患有胆囊脓肿,严重伴随疾病或败血症(ASA IV状态的患者)的病人,可能需要进行胆囊造口术9,10但是,稍后可能需要第二个明确的程序.11技术简化了移除胆囊困难,手术避免在Calot,三角形中解剖,最大限度地降低了胆管和肝动脉损伤的风险。它使出血控制更容易11-13,避免了第二次手术,恢复期长12,14,15此外,它可以在任何小型医院中以低成本进行,外科医生不需要使用特定的现代仪器 腹腔镜胆囊切除术是最常见的选择性手术方法之一增加腹腔镜手术使LPC成为现代装备医院中复杂性急性或慢性胆囊炎患者的可行选择16表1临床表现,手术指征,手术治疗类型和其他对复杂急性胆囊炎进行“非常规”手术治疗的患者的外科干预(1972年至2005年的体温回顾)表1接受患者的临床表现,手术指征,手术治疗类型和其他外科手术干预的数据复杂性急性胆囊炎的“非常规”手术治疗(1972年至2005年的体温回顾)表1接受“非常规”手术治疗的患者的临床表现,手术指征,手术治疗类型和其他外科手术干预的数据完成x急性胆囊炎(1972年至2005年的月经回顾)本文的目的是介绍我们治疗PC治疗的急性重症胆囊炎病例的经验,并回顾“非常规”手术治疗的文献。 (胆囊造口术,CPC和LPC)胆囊炎,当经典的胆囊切除术在技术上很困难甚至是危险时这项审查应该为外科医生在门静脉高压症或门静脉高压症患者的胆囊炎患者中选择最佳手术策略做出轻松决定。患有严重炎症和纤维化或Mirizzi综合征患者和方法我们的经验在德黑兰医科大学外科学系,从1993年到2003年,54例急性重症胆囊炎患者仅接受了PC对于所有患者,人口统计学数据,临床症状,手术程序类型,术后手术或医疗并发症,死亡率前瞻性记录和评估急性胆囊炎的诊断是临床和超声检查验证术前未行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)所有患者均存在胆结石。必要时,我们在术后使用ERCP对这些患者,PC的适应症在Calot三角区域发生严重炎症所有手术均在全身麻醉和抗生素治疗下进行。在我们的患者中,我们使用Bornman和Terblanche报道的PC技术。首先,制作右侧横切口并将夹层保持在最小值。预防组织损伤没有尝试解剖Calot的三角形或确定胆囊管,胆囊动脉和胆总管(CBD)吸出胆囊并感染胆汁进行细菌学检查然后使用透热疗法切除胆囊。胆囊在眼底开始烧灼,并且t疏散内容物(包括受感染的胆汁和撞击的结石)完成胆囊的部分切除后,将后壁留在肝床上并立即用一根缝合线(2-0 Vicryl)对其边缘进行手术以控制出血使用探针从胆囊内部识别胆囊管口,轻轻取出任何残留的结石避免穿刺CBD。必要时,通过括约肌切开术进行术后ERCP切除CBD中的保留结石用于预防胆漏或瘘管形成时,胆囊管始终从胆囊内移出。用精细刮匙或透热疗法进行剩余粘膜的刮除术我们没有进行术中胆道造影术最后,如果可能的话,我们将“胆囊”的剩余部分“包装”了网膜贴片,以防止肠粘连和随后的肠梗阻胆囊床的排出是粗糙的文献回顾在海德堡大学外科学系,1972年至2005年的文献中使用Medline数据库审查了胆囊严重炎症的“非常规”外科治疗,包括胆囊造口术,CPC和LPC。我们的分析重点是人口统计学数据,临床表现,手术治疗类型,临床结果,术后手术或非手术干预的需要,以及发病率和死亡率 结果介绍我们的经验从1993年到2003年,54名患者接受PC治疗,其中包括6名LPC患者年龄介于25至65岁之间(平均491人)有12名男性(222%)和42名女性(778%)我们没有患者进行了术前侵入性影像学检查,如经皮肝穿刺胆管造影或ERCP。所有患者均出现胆囊炎,胆结石和Calot三角区炎症。在5例(93%)患者中,胆囊有坏疽性眼底无肛门穿孔Empyema存在于8例(在10名(185%)患者中存在148%和水肿我们未在任何患者中进行术中胆道造影7例(13%)患者胆囊管闭合困难,3例(56%)患者无法进行这三例患者,我们将胆囊管开放,漏出所有这10例患者术后3~5天出现自限性术后胆漏,2周后自发性改善,无任何症状手术后11例(204%)患者应用腹膜炎ERCP,术后ERCP中6例发现CBD结石。在ERCP失败的情况下,3例(56%)患者仅需要术后探查胆管5例(93%)患者出现Mirizzi综合征(I型),ERCP确诊胆总管狭窄和炎症。其中2例患者术后60天无症状,胆总管空肠吻合术(Roux-en-Y吻合术)进行治疗所有患者随访平均24个月(范围7-18)三名(56%)患者出现胆管炎,术后抗生素治疗约3至4周,无需进一步干预3例(56%)患者行手术治疗,胆囊癌合并肝脏及局部淋巴结转移,经病理检查证实未进行进一步干预,并将其转诊为化疗药物所有患者均为d术后3~9个月晚期胆囊癌的进展情况在我们的系列中,没有与PC程序直接相关的死亡率文献复习对28例病例系列或病例报告(包括我们的病例)中的1280例患者的现有数据进行了分析对于复查,有一千二百四十四例患者接受了胆囊造口术或PC,而在36例患者中,由于原因不同,手术转为胆囊切除术或其他手术技术大多数病例于1972年(n = 154)和1981年报告(n = 374)Welch17和Glenn分别为18岁。他们主要收集仅接受胆囊造口术的患者的数据。表1总结了已审查和分析的出版物的人口统计数据,临床表现和手术指征374(562)女性,292(438%)男性(女性:男性比例为128:1),614例未报告性别报告的案例范围为17至95年龄,平均6109年590例,可获得的数据大多数接受“非常规”手术治疗胆囊炎或胆石症的患者在他们生命的第六或第七个十年中最常见的症状和症状与急性胆囊炎相同(1012例患者的可用数据,791%;表1)除了作为常规评估类型的超声检查外,还提到了不同的诊断成像模式(n = 452)用于围手术期评估CBD,包括围手术期和/或静脉内胆管造影(n = 265,586%),ERCP (n = 120,265%),口腔胆囊造影(n = 36,8%),经皮肝穿刺胆管造影(n = 8,18%),胆囊造影(羟基亚氨基二乙酸扫描; n = 3,07%)和CT /磁共振成像扫描(n = 20,44%)在回顾这些文章之后,可以假设总共1200名患者(不包括80名在另一次手术中偶然发生胆囊手术的患者)的主要手术指征是严重的炎症。 /无纤维化(n = 1099,916%),Mirizzi综合征79例(66%),门静脉高压症15例(12%)7例(06%)患者,解剖变异是主要原因(图1;表1)图1表示接受“经历”的患者的手术非常规“复杂急性胆囊炎的外科治疗”(文献综述1972-2005) 手术类型,手术和术后并发症总体而言,最常见的手术是胆囊造口术,818例(658%),而CPC和LPC分别对272例(219%)和154例(124%)患者进行(表1) ;图2)对于更复杂的情况,如Mirizzi综合征或胆总管结石,偶尔应用联合或替代胆囊造口术,CPC或LPC的主要额外手术,对74例(58%)病例和胆道造口术进行了CBD的探索。其他旁路手术47例(37%)作为术中​​发现,74例(58%)患者发现脓胸,65例(51%)患者发现坏疽和/或穿孔胆囊,6例发现癌(05%)在5例(04%)患者中发现肝硬化,在报告病例随访期间(n = 1190),26例(21%)发现伤口感染12例(09%)持续性胆瘘明显胆囊造口术后患者,胆道延长接受LPC治疗的3例(02%)患者中有5例(46%)患者显示CBD或胆囊结石,60例(48%)患者显示胆漏30例(23%)患者复发症状133例患者,由于术后并发症(如复发症状,剩余的CBD结石或胆汁瘘持续存在),再次手术是必要的,包括121例(901%)胆囊切除术,而其余(11例患者)接受其他手术,如CBD探查或瘘管闭合总体死亡率为94%(n = 117)讨论在急性胆囊炎中,根据个体情况需要不同的治疗方法可以通过在疾病的急性期去除发炎的胆囊或通过保守治疗随后进行胆囊切除术尽管需要对患病患者进行复苏,但医学治疗并不能消除胆囊切除术的需要,而第二次发作并不罕见O另一方面,急性危及生命的并发症如脓胸和疑似或确诊穿孔的患者需要进行紧急胆囊切除术。早期胆囊切除术可预防延迟手术的并发症,降低死亡率和住院时间,以及治疗费用19- 22近年来,外科医生在胆囊炎的治疗中尽快选择胆囊切除术。然而,在涉及Calot三角的严重胆囊炎中,有时很难进行经典的胆囊切除术。在这种情况下,胆囊造口术,CPC或LPC可能适当的解决方案图2 1972年至2005年治疗复杂急性胆囊炎的不同手术技术(综述文献)胆囊造口术作为一种初期的挽救生命的手术,可能是一种安全的方法,可作为老年患者的明确手术没有胆结石复发的风险10,18,23-26它可以消除对电位的需要扭转胆道解剖的危险解剖,可以通过局部麻醉下的小切口迅速进行17如图2所示,这种技术超过其他技术并且单独使用,占所有手术的66%。似乎胆囊造口术,胆囊切除术的替代安全手术,缺点是保留结石率高(高达50%),然后需要随后进行胆囊切除术15,17,27-30最近,介入性胆囊引流作为主要手术似乎是一种替代方法。紧急手术31 PC不是一项新的手术,很多年前,通过鉴别和结扎Calot的三角形结构32-34建议通过透热疗法破坏胆囊粘膜一些作者描述了切除胆囊的腹膜壁至胆囊管开放,在术后早期未被束缚并排出3535 Bornman和Terblanche12称其为modi结果“胆囊切除术”,将胆囊后壁连接到肝脏并将胆囊管固定在原点,就像我们在患者中使用的那样。部分(次全)胆囊切除术结合了胆囊造口术和胆囊切除术的优点12,27像胆囊造口术一样,PC是安全,简便,明确的操作避免在发炎的Calot三角区难以解剖并防止胆管损伤,从而最大限度地降低转换率36,37因此,PC应被视为炎症性,坏疽性,穿孔性,深部放置性或纤维化性胆囊的外科手术选择,并且存在高级别肝硬化,出血风险增加或患有凝血病的重症患者“类似于胆囊切除术,PC可防止复发性胆结石形成,因为没有残留的患病胆囊粘膜与胆系统保持连续性”2然而,仍有可能复发结石,特别是如果通过近似Hartmann's囊形成盲袋38 Gorrini et al39应用PC进行胆道成形术并通过十二指肠括约肌成形术探查CBD的远端部分,以防止复发性胆结石形成我们在术后发现了6例患者的CBD结石,尽管PC后胆囊残余结石残留的风险必然小于胆囊造口术后38此外,PC充分处理胆囊的坏死部分;我们有5例胆囊坏疽性眼底,这是胆囊炎的常见发现40另一方面,PC的可能缺点是胆囊开放感染的发生率增加,尽管有些作者表示感染率不高比胆囊造口术,41所谓的囊性残端综合征(从保留的胆囊粘膜持续粘液排出),膈下收集或从引流部位持续排出12,38胆囊管闭合可能导致术后胆汁自我限制在我们的研究中,7例(13%)患者胆囊管闭合困难,3例患者无法进行。这10例患者术后3~5天出现自限性胆漏,2周后无自发性改善。腹膜炎的症状有时可以在内部探头的帮助下结扎胆管但是,我们没有使用这种技术来防止unwa对肝动脉分支的创伤Gholson等[42]引用10 F内插术的插入导致持续性瘘管在6周内完全闭合。在治疗严重胆囊炎如Mirizzi综合征期间,外科医生遇到了困难的情况一些作者有提示PC是Mirizzi综合征I型的首选治疗方案(我们研究中有5例)14,27,43,44完全康复45,46如Baer等所述,47例胆囊胆管瘘,PC胆囊胆囊成形术使用胆囊皮瓣是治疗选择贝尔治疗Mirizzi综合征II型通过PC和胆囊胆总管十二指肠吻合术的结合通过引入腹腔镜手术,急性胆囊炎的治疗可用另一种选择腹腔镜胆囊切除术在大多数急性胆囊炎患者中技术上是可行的基本手术步骤与开腹胆囊切除术H相似但是,在复杂的急性胆囊炎中,开放手术的转换率更高,手术时间更长,48,49,胆管损伤的风险增加50 LPC在过去几年中有报道51,52增加腹腔镜经验使LPC成为复杂急性或慢性胆囊炎患者的可行选择LPC是一种安全,相对简单和明确的手术,可以治疗复杂的急性胆囊炎,减少大多数患者转换或胆囊造口术的需要36-53 Mirizzi综合征通常被认为是腹腔镜胆囊切除术的禁忌症,很容易导致CBD损伤54-57然而,经验丰富的腹腔镜外科医生腹腔镜治疗Mirizzi的I型综合征在技术上是可行和安全的51,58图3不同时期复杂急性胆囊炎的管理变化( 1972年至2005年复习的文献)该公司治疗的手术趋势急性胆囊炎从1972年至1982年期间仅进行胆囊造口术(100%)改为包括胆囊造口术,CPC和LPC在内的一系列手术,其中PC在难治性胆囊炎手术中的比例有所增加从1972年至1982年的O%逐步增加到1983年至1994年期间的58%,1995年至2005年期间增加到81% 通过这种方式,由于微创手术经验的增加,复杂性急性胆囊炎PC手术中的LPC部分从1983年至1994年的24%增加到1995年的43%。到2005年(图3)总之,PC是治疗复杂性急性胆囊炎的一种安全,明确的手术。该手术避免了Calot三角区的切除,降低了胆管损伤的风险。此外,它还可以更容易控制出血并避免出血需要在高风险患者中进行第二次观察以及更好的术后恢复在未来的研究中,是否需要对标准胆囊切除术的替代技术的适应症和需求进行评估参考文献1 Sharp KW急性胆囊炎Surg Clin North Am 1988; 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